Juan Francisco Arenillas: "Si no se empieza a regular lo del tiempo protegido para investigar se investigará cada vez menos"

El Dr. Juan Francisco Arenillas se ha dedicado de manera continua a la Neurología de Accidentes Cerebrovasculares desde su formación en Neurología y como fellow en Accidentes Cerebrovasculares (1998-2005) en el Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, bajo la tutela de José Álvarez Sabín y Carlos Molina.

Neurólogo especializado en accidentes cerebrovasculares en el Hospital Germans Trias, Barcelona, junto a Antoni Dávalos (2005-2008). En enero de 2008, se trasladó al Hospital Clínico Universitario de Valladolid como director de un Programa de Accidentes Cerebrovasculares recién creado. Se convirtió en jefe del Departamento de Neurología en 2013 y en julio de 2015 ascendió a profesor de Neurología en la Universidad de Valladolid, alcanzando la categoría de catedrático en octubre de 2022. Durante este período, el Hospital Clínico Universitario de Valladolid se ha convertido en un centro regional de atención de accidentes cerebrovasculares.

El Dr. Arenillas es actualmente responsable del desarrollo del plan regional de accidentes cerebrovasculares en Castilla y León. La aterosclerosis intracraneal ha sido una de sus principales áreas de investigación desde su doctorado en 2003, con un interés especial en biomarcadores, inflamación, progresión de la enfermedad desde su etapa asintomática y caracterización de placas de alto riesgo mediante imágenes de pared con HRMRI.

¿Qué es la aterosclerosis intracraneal?

Es la aterosclerosis que afecta a las arterias intracraneales dentro del cerebro, que hasta hace poco tiempo era una gran desconocida. Gran parte de mi actividad investigadora se ha centrado en esta enfermedad.

Hace 20 años era una enfermedad en la que había unos mitos, unos preconceptos muy asentados y hoy día la realidad es otra. La clave ha sido que contamos con métodos para poder estudiarla mejor, que son métodos de imagen que nos acercan directamente a las arterias intracraneales. ¿Cuál era el problema? Estas arterias están ocultas dentro de la cabeza y no teníamos acceso a ellas, como sucedía, por ejemplo, con las coronarias, las carótidas o las arterias de las piernas.

Al final, la conclusión a la que llegas es que la aterosclerosis es una enfermedad sistémica, global de todo el cuerpo y, aunque nos empeñamos un poco en compartimentar, realmente no se diferencia tanto de la aterosclerosis en otras partes del cuerpo como se pensaba hace 25 años.

Por ello, tanto a nivel de prevención como de tratamiento, vamos acercándonos a todo lo que ha ido demostrando eficacia en la aterosclerosis en general.

¿Es el ictus una enfermedad prevenible?

Lo difícil en la prevención del ictus es que, a diferencia de lo que ocurre con la cardiopatía isquémica, que en el 90-95% de las veces se genera por aterosclerosis de las arterias coronarias, ese porcentaje en el caso del ictus es menor. Está el ictus cardioembólico, de pequeñas arterias y otras causas como la disección arterial, como las enfermedades inflamatorias, vasculitis, etc.

Aunque al final todo se manifiesta como un ictus, el diagnóstico diferencial es más complejo.

Sin embargo, hay otra particularidad, y es que la mayoría de las veces, en personas con factores de riesgo vascular, van a coexistir varias causas a la vez; es decir, tenemos cardiopatía, enfermedad de gran y pequeño vaso, en la misma persona. Y aunque no sea la causa, ¿qué significa que una persona tenga a la vez enfermedad de pequeño vaso, aterosclerosis intracraneal, aparte de su fibrilación auricular?

Estamos viendo que lo que suele significar es que son personas de más riesgo, que responden peor a los tratamientos y tienen peor pronóstico porque se junta en ellos un cóctel de enfermedades, no solamente la enfermedad causal.

Lo mismo sucede con la distinción entre lo neurodegenerativo y lo vascular. Nos empeñamos en compartimentar. Hemos discutido mucho, ¡casi con violencia verbal!

Al final se ha visto que no hay que hacer compartimientos, que estamos hablando de espectros donde una persona puede estar más cerca de un extremo del espectro o del otro, pero realmente coexisten diferentes problemas. Cada persona es única, y su enfermedad también lo es.

El hecho de que haya aterosclerosis en arterias vasculares, ¿supone un riesgo para que haya también la intracraneal?

Así es; es cierto que las arterias intracraneales tienen peculiaridades y que el territorio intracraneal está más protegido; es decir, cuando la aterosclerosis acaba por desarrollarse en las arterias intracraneales ha tenido lugar el fallo de muchos mecanismos protectores. Eso quiere decir que esos pacientes son per se de muy alto riesgo porque, en condiciones normales, el territorio intracraneal no debería desarrollar aterosclerosis hasta muy avanzada edad.

Estamos viendo que influye también el síndrome metabólico, la resistencia a la insulina, factores que hacen que se acelere el proceso de aterosclerosis a nivel intracraneal.

Además, hay también predisposición genética; se ha documentado un predominio en personas de origen asiático, donde la aterosclerosis intracraneal es la causa más frecuente de ictus, pero también en individuos de origen africano e hispanoamericano. Y esto no se sabe si se debe a factores genéticos o ambientales, o incluso a factores dinámicos por la distinta morfología de la cabeza y las arterias.

También está relacionado con un peor control de los factores de riesgo, pobreza extrema, contaminación ambiental.

Lo que comemos, cómo nos movemos y cómo gestionamos el estrés, que es la diferencia entre lo que esperamos y lo que sucede, es decir, ese salto entre nuestra expectativa y la realidad, el cómo cada persona lo gestiona, le hace enfermar más o menos

Y esa “guerra” entre lo neurodegenerativo y lo vascular.

Discutíamos más de esto hace 15 años que ahora. Probablemente tiene que ver con cómo está organizada la investigación, cómo obtenemos los fondos para investigar. Todo responde a motivos más prosaicos.

Yo lo veo claramente como un continuo; probablemente habrá personas con un componente neurodegenerativo puro, pero la mayoría de las veces hay un overlap y, en algunos casos, está muy claro, hasta el punto de no saber si tiene una demencia vascular o una demencia de alzhéimer, tanto desde el punto de vista clínico como probablemente de las alteraciones de neuroimagen que podemos apreciar.

Yo creo que cuanto más nos dedicamos a observar, con flexibilidad, siendo permeables a lo que va sucediendo, mejor para nuestra actividad investigadora y mejor para nuestros pacientes.

En los últimos años se ha alertado de que la edad de las personas que sufren ictus se ha ido reduciendo. ¿Cuáles son las causas?

No es nada raro tener en las unidades de ictus pacientes con edades entre los 40 y 50 años, mientras que hasta hace no muchos años la edad era a partir de los 60 o 65.

Aunque no es nuevo, ya lo había observado durante mi etapa de formación en Barcelona; cuando me trasladé a Valladolid a desarrollar el programa de ictus, cada vez lo hemos ido viendo más.

¿Las causas? Probablemente tiene que ver con el estilo de vida, la alimentación, hábitos tóxicos, y otro que yo creo que es importante, la gestión del estrés.

Lo que comemos, cómo nos movemos y cómo gestionamos el estrés, que es la diferencia entre lo que esperamos y lo que sucede, es decir, ese salto entre nuestra expectativa y la realidad, el cómo cada persona lo gestiona le hace enfermar más o menos. En concreto, la enfermedad cardio y cerebrovascular es muy susceptible al estrés.

Y un último factor que estamos contemplando en los últimos años es la contaminación, que probablemente está influyendo en que se aceleren todos los procesos de daño vascular.

Hay estudios hechos en grandes áreas metropolitanas donde, curiosamente, la incidencia de ictus aumenta en zonas más expuestas a la salida de las rondas de las ciudades. Estamos viviendo de una manera determinada, pero también asumiendo unos riesgos para nuestra salud.

Médico e investigador.

Desde pequeño sabía que quería dedicarme a esto. Estudié medicina con vocación investigadora; yo quería ser médico para investigar. Creo que lo decía de pequeño, “yo quiero curar el cáncer”. Y, cuando entré a medicina, me di cuenta de que lo que me fascinaba realmente era el sistema nervioso, el cerebro. Hice la especialidad de Neurología con mucha vocación investigadora, pero luego me crucé con la clínica y me di cuenta de que lo difícil es combinar la clínica con la investigación. Esto es muy complicado sobre todo en un sistema como el nuestro, donde no hay tiempo protegido, no existe ese concepto, y donde toda la actividad investigadora prácticamente es a expensas de tu vida personal, familiar, tiempo libre.

Al final, también limita los objetivos que puedes alcanzar en investigación, porque, si tu energía se consume en ver pacientes todo el día, luego no tienes la frescura necesaria.

Aunque es cierto que estar en contacto con el paciente te hace estar más sensible a los problemas y que se te ocurran más ideas, a la hora de trabajarlas no tienes esa capacidad.

Y sobre todo lo veo ahora con los más jóvenes. Esta generación tiene muchas cosas buenas, pero tiene un concepto más utilitario, más práctico de la vida. Y eso que hacíamos nosotros de dedicarle tiempo libre para investigar… Yo creo que, o se empieza a regular lo del tiempo protegido para investigar o se investigará cada vez menos. Y no estoy juzgando si es mejor o peor.

Es importante reconocer que hay que cambiar el sistema y asumir que los investigadores clínicos tienen que tener un tiempo protegido, igual que pasa en los países desarrollados en Europa y en América del Norte. Es decir, que una persona lleve a cabo su trabajo asistencial en un tiempo limitado y que el resto de su tiempo lo dedique a sacar adelante los proyectos de investigación, que son también mucha responsabilidad, a gestionar fondos públicos, etc.

En Alemania, por ejemplo, tienes unas condiciones de trabajo y estás orientado a producir científicamente, que es por lo que te evalúan en la Universidad. En Estados Unidos y en Canadá negocias tus horas de tiempo protegido. Se entiende que no puedes hacerlo todo por las noches o durante el fin de semana con tus hijos, aunque al final lo hagas. Debe haber una red más sólida que te apoye para investigar.

Y si no se investiga, no se consiguen proyectos.

Eso es. Hay que apañárselas para seguir haciendo todas estas cosas. Una de las soluciones es colaborar y trabajar en red. Hay ocasiones en las que no hay disponibilidad para escribir un paper pero tienes un equipo que lo puede hacer.

Nosotros somos cinco personas en el equipo de ictus en el hospital y cuatro en la Universidad.

Mi objetivo es contar con algo de tiempo protegido para poder seguir investigando.

Juan Francisco Arenillas impartió el Seminario “Unraveling intracranial aterosclerosis”, invitado por M.ª Ángeles Moro.