REBOOT

En marzo de 2019, el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) presentó un proyecto pionero en España: TREatment with Beta-blockers after myOcardial infarction withOut reduced ejection fracTion (REBOOT). Un proyecto que, en palabras del Dr. Borja Ibáñez, su investigador principal, “tiene la ambiciosa vocación de cambiar las guías de práctica clínica tras el infarto agudo de miocardio”. Para ello, se testará el efecto de mantener el tratamiento con betabloqueantes tras el alta hospitalaria por un infarto a un total de 8.468 pacientes. De momento, ya se han reclutado más de 6.000 pacientes.

Los betabloqueantes son unos fármacos a través de los cuales se consigue reducir la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la contractilidad (fuerza del corazón) favoreciendo la diástole cardiaca y, con ello, mejorar la función del corazón y el flujo de sangre a las arterias coronarias. Pese a que la mayor parte de la evidencia proviene de una época donde no se realizaba reperfusión a los pacientes, los betabloqueantes están aprobados en las guías de práctica clínica tanto europeas como americanas desde hace décadas para el tratamiento de pacientes tras un infarto agudo de miocardio.

En la actualidad, las guías de práctica clínica recomiendan los betabloqueantes. No obstante, estas aprobaciones se basan en ensayos realizados hace décadas cuando el tratamiento del infarto era mucho más pobre, en la era anterior a la reperfusión. Entonces las arterias coronarias no se desobstruían. Y el pronóstico de los pacientes eran mucho peor que actualmente.

Hoy en día, los pacientes que sobreviven a un infarto agudo de miocardio sin deterioro en la función de bombeo del corazón tienen un pronóstico mucho mejor y, por tanto, hay que volver a comprobar si los betabloqueantes siguen ofreciendo un beneficio clínico.

Concretamente, REBOOT pretende estudiar por primera vez en la era de reperfusión del infarto si la administración o no de betabloqueantes en este tipo de pacientes influye en la incidencia de muerte, reinfarto o ingreso por insuficiencia cardiaca.

Desde hace más de cuatro décadas, los fármacos betabloqueantes se prescriben tras el alta de un infarto agudo de miocardio (IAM) de manera casi universal, a pesar de no existir evidencia clara de su beneficio en todos los tipos de infarto.

Más de 100 hospitales pequeños, medianos y grandes de España e Italia y varios miles de investigadores participan en REBOOT, que tiene la intención de cambiar las guías de práctica clínica relacionadas con el infarto de miocardio

Aunque las cifras precisas son difíciles de calcular, cada año en España ocurren cerca de 100.000 infartos sin disfunción sistólica ventricular izquierda. Estos pacientes son dados de alta de manera casi universal con dos fármacos antiagregantes (aspirina y un inhibidor de P2Y12), estatinas, IECAS, betabloqueante y un protector gástrico. En muchos casos se asocian otro tipo de medicaciones. Salvo el inhibidor de P2Y12 y el protector gástrico, el resto de medicación actualmente se prescribe de por vida.

Los betabloqueantes, pese a tener un perfil de seguridad muy alto y ser muy baratos (están fuera de cualquier patente), no están exentos de posibles efectos adversos que pueden limitar la calidad de vida de los pacientes y que incluyen astenia, debilidad y en algunos casos impotencia. Pensemos que muchos pacientes que sufren un infarto están en la mediana edad y les quedan muchas décadas por delante y la calidad de vida es un factor muy relevante a tener en cuenta. Es por ello que conocer si realmente son necesarios en este tipo de pacientes es de importancia capital. Si no se mostrasen eficaces en este tipo de pacientes post-infarto, no se prescribirían y esto podría resultar en un aumento de la adherencia de los pacientes a medicaciones que sí se han mostrado eficaces y además evitar posibles efectos adversos que pueden limitar la calidad de vida de los pacientes.

REBOOT, que se lleva a cabo en colaboración con el Instituto de Investigación Mario Negri de Milán, reclutará a pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo superior al 40% y serán aleatorizados a recibir tratamiento o no con betabloqueantes. Se les someterá a un seguimiento mínimo de dos años y un máximo de tres, y se registrará la incidencia de eventos clínicos, así como la adherencia al tratamiento aleatorizado, que serán documentados a los 3, 15 y 36 meses. En una sub-muestra de 1.000 pacientes se evaluará también la calidad de vida de los pacientes durante el seguimiento.

Más de 100 hospitales pequeños, medianos y grandes de España e Italia y varios miles de investigadores participan en REBOOT, que tiene la pretensión de cambiar las guías de práctica clínica relacionadas con el infarto de miocardio, según reconoce el Dr. Borja Ibáñez, investigador principal del estudio REBOOT.

El ensayo, coordinado por la Unidad de Coordinación de Ensayos Clínicos del CNIC, recogerá datos sobre la incidencia de muerte, reinfarto o ingresos por insuficiencia cardiaca en los pacientes durante un seguimiento de tres años.

Este es el primer ensayo clínico independiente a gran escala desarrollado y liderado desde nuestro país. Hasta la fecha no se habían podido realizar estudios de este tamaño sin estar relacionados con la industria.

Los betabloqueantes, pese a tener un perfil de seguridad muy alto y ser muy baratos, no están exentos de posibles efectos adversos que pueden limitar la calidad de vida de los pacientes y que incluyen astenia, debilidad y en algunos casos impotencia

“El diseño del estudio es muy innovador, tratándose de un ensayo pragmático muy cercano a la vida real, es decir, sin grandes restricciones en cuanto a criterios de inclusión”, apunta el Dr. Ibáñez. “Aunque lo más novedoso es que resulta el primer ensayo propio que se realiza en nuestro país de este tamaño, sin estar relacionado con la industria; algo que sí es frecuente en países como Suecia o el Reino Unido. España tiene mucho talento, pero hasta la fecha ha sido muy difícil poder conseguir que alguno de estos proyectos pudiera salir a la luz”, apostilla.

El tema investigado es de tanta relevancia clínica que se van a iniciar en Europa otros tres ensayos clínicos similares a REBOOT en Suecia, Noruega y Dinamarca. En total, serán más de 20.000 pacientes con características similares aleatorizados a recibir betabloqueantes o no después de un infarto sin disfunción ventricular. “El hecho de ‘correr’ en paralelo no solo medirá nuestro potencial para estar a la altura de los países que tienen tradición de realizar ensayos clínicos grandes, sino que permitirá realizar meta-análisis juntando todas las cohortes”, concluye el Dr. Ibáñez.